Директору ГБПОУ РК
«КТТ им.Толстова»
Лапиной Н.Н.
от__________________________________
____________________________________
(ФИО полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить меня слушателем на обучение по дополнительной профессиональной
программе – программе профессиональной подготовки:
__________________________________________________________________________________
в Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Керченский
технологический техникум имени В.Н.Толстова» с ________ __________ 20____ года.
Согласие законного представителя: ФИО, подпись_____________________________________
_______________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующие сведения:
контактный телефон: +7 (______) _______ - _____ - _____
гражданство_РФ_ паспорт серия ________ № _____________, выдан ______ ______ ____г
(когда)
_________________________________________________________________________________
( кем )
Документ о предшествующем уровне образования:______________________________________
( аттестат, диплом)

__________________________________________________________________________________
дата рождения _____._______.___________ г.
СНИЛС ______________________________
зарегистрирован

по

адресу:______________________________________________________

__________________________________________________________________________________,
«____» _________ 20_____ года /
(дата подачи заявления)

_______________________/
(личная подпись слушателя)

_________________
(расшифровка подписи)

Я, __________________________________________________________________согласен (на) на
обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от
27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с использованием персональных данных в
электронных системах обработки информации.
Заявление принял
______________________________ /_________________________________/
(подпись)
(фамилия, имя, отчество)

«______ »_________________ ______ г.